运用大数据开展健康扶贫政策审计初探
因病致贫、因病返贫不仅是制约农户脱贫致富的主要因素，也会对农民获得幸福感和国家实现“两个一百年”奋斗目标产生影响。健康扶贫审计作为扶贫审计内容的重要组成部分，其政策的贯彻执行涉及扶贫、合作医疗、民政、保险等多个部门，这些部门在大力开展脱贫工作之初，就已经建立了贫困户建档立卡信息系统、新型农村合作医疗参保信息等业务管理系统，信息化程度高、数据量大，具备开展大数据审计的条件。本文通过重点介绍运用大数据开展健康扶贫政策审计的思路、数据采集及审计方法，以期对今后工作的深入开展有所裨益。
2016年，国家卫生计生委等15个中央部门发布《关于实施健康扶贫工程的指导意见》，确立了健康扶贫工作的4大目标：一是提高贫困人口医疗保障水平；二是推进贫困患者分类救治；三是提升贫困地区医疗卫生服务能力；四是不断加强贫困地区公共卫生工作。从以上目标来看，健康扶贫审计应突出政策审计，抓住“资金流向”这一条“审计基线”，对涉及健康扶贫的政策实施情况尽可能结合实际业务，运用大数据开展计算机审计来降低审计风险，实现审计目标。
《全民健康保障工程建设规划》实施情况、重点学科建设和全科医生培训工作开展情况和成果。
妇女“两癌”“防查治”、孕前检查、儿童和新生儿疾病报销优惠政策制定和执行情况。
从表1可以看出，健康扶贫工作的4个目标中，除了目标3之外，其他目标开展计算机审计难度不高。因此，围绕提高贫困人口医疗保障水平、推进贫困患者分类救治、不断加强贫困地区公共卫生工作等目标，审计人员做了以下几个方面的探索：一是“应保尽保”审计，对特殊人群的“应保尽保”政策执行情况进行审计，重点对建档立卡户（贫困户）的“应保尽保”政策执行情况进行审计；二是住院费用结算审计，对住院费用报销合规性、政策执行情况，特别是分级诊疗制度和重大疾病报销政策的执行情况进行审计；三是门诊费用结算审计，对门诊费用报销合规性、政策执行情况进行审计；四是医疗救助审计，对救助对象、救助病种、救助比例等政策执行情况进行审计；五是医疗保险审计，对社会保险公司开展的医疗保险业务中的报销比例、范围等政策执行情况进行审计。
根据健康扶贫政策具体涉及单位的业务系统来采集数据，大多为较常见的EXECL数据格式，需要注意的是这些数据可能存在所需部分数据信息缺失和其他信息冗余的问题，在数据整理和转换过程中需花费一定的时间，从而确保数据的完整性和质量。
采集精准扶贫户信息（精准扶贫户家庭及成员的建档立卡信息）、参合花名册（参加新型农村合作医疗人员的花名册）、参保花名册（参加城乡居民医疗保险人员的花名册）、“两保一孤”信息（农村低保户、农村五保户和农村孤儿信息）等数据，一是对精准扶贫户、“两保一孤”等特殊人群的参合情况进行审计，将精准扶贫户数据、“两保一孤”数据与参加新型农村合作医疗人员、参加城乡居民医疗保险人员数据进行比对，看是否实现和达到全覆盖；二是将上述人员信息数据进行筛选比对，查看是否存在重复参合（保），是否存在“一人多证”（一个人拥有多个新农合医疗证号）和既参加新农合又参加城乡居民医保的人员。
采集住院费用结算审计数据，具体包含新农合住院报销结算数据（住院患者的基本信息、住院费用、费用结算、报销类型等信息）、分级诊疗病种花名册（县级和乡级分级诊疗病种、报销上限等信息）、重大疾病花名册（重大疾病名称、费用上限、报销上限等信息）、国家健康委员会的全国三级医院花名册（医院名称、等级和地区）。一般可以从以下几个方面重点进行审计：
一是落实“一站式“结算政策审计。所谓“一站式”结算制度，是指贫困患者在县域内定点医疗机构住院实行先诊疗后付费，定点医疗机构设立综合服务窗口，实现基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、医疗救助“一站式”信息交换和即时结算，贫困患者只需在出院时支付自付医疗费用。通过对相关医院住院补偿信息的分析，如果筛查出出院日期和补偿日期不一致情况的住院补偿信息，该医院则可能存在“未实行一站式”结算的情况；
二是重大疾病审计，可以从未按比例报销、补偿超限额、未按政策报销三个方面开展计。未按比例报销，是指未按照重大疾病相对应的报销比例报销住院费用的情况。补偿超限额，是指患者当前年度某病种重大疾病补偿总金额超过医保规定限额。未按政策报销，是指符合重大疾病报销病种的患者，未按照重大疾病报销政策进行报销，例如诊治医院必须为三级医院、报销病种与重大疾病花名册不符、“应按未按”重大疾病花名册报销等情况；
三是分级诊疗审计。制定分级诊疗政策的初衷是合理分流患者，缓解医疗机构诊疗压力，因此审计的重点内容是审查被审计单位是否存在分解住院、未按病种规定报销、越级诊疗等问题造成未落实分级诊疗政策。分解住院审计是筛查患者在同一医院因相同疾病15天之内多次住院报销的情况，特别是3天之内多次住院报销的情况；未按病种报销审计是筛选出符合分级诊疗报销的病种，但未按照当地县（乡）分级诊疗报销的住院结算的信息；越级诊疗是指与分级诊疗政策制定初衷相左，未经医保部门同意的情况下，私自到上级医疗机构诊疗的情况。例如根据甘肃省新农合分级诊疗补偿政策的相关规定，越级诊疗应重点筛查”在未经医保部门同意的情况下，私自到上级医疗机构诊疗后，2015年报销比例超过50%、2016年报销比例超过20%和2017年以后仍然报销”的信息。
四是普通住院审计，重点从正常分娩、起付线计算、报销比例计算、骗保四个方面入手。正常分娩审计，是对正常分娩是否按照分级分类标准补偿结算情况进行审计，例如：按照甘肃省规定，正常分娩乡镇卫生院补偿300元，县级及以上医疗机构补偿650元，从住院结算数据中筛查出不符合上述相应级别分类标准规定的情况；起付线计算审计，是对照相关报销政策计算出的各级各类起付线是否与报销系统中设置的起付线相一致的审计，例如：甘肃省相关报销政策规定乡镇卫生院起付线元，县级医疗机构起付线岁，在县级医疗机构就诊起付线元），地市医疗机构起付线元，省级及以上医疗机构起付线元，“二女户”起付线%，“同一级别，二次以上住院（住院日期、补偿时间）”降低50%，县中医院降低30%，根据不同级别医疗机构起付线标准，从住院结算数据中筛查不符合这些规定的情况；报销比例计算审计，是指按照相关报销政策计算出的各级各类报销比例是否与报销系统中设置的报销比例相一致的审计，例如：相关报销政策规定乡镇卫生院报销比例为85%，县级医疗机构报销比例为75%，地市医疗机构报销比例为65%，省级及以上医疗机构报销比例为50%，精准扶贫户报销比例提高5%，2017年11月30日对精准扶贫户报销比例再提高5%，从住院结算数据中筛查不符合相应级别医疗机构规定报销比例的情况。
门诊费用结算审计采集的数据具体包含新农合门诊费用结算信息（新农合门诊费用计算、结算单信息）、新农合特殊门诊费用结算信息（新农合特殊门诊费用计算、结算单信息）。审计应从2个方面入手：门诊结算合规性审计和特殊门诊合规性审计。门诊结算合规性审计由于门诊报销采取定额制，所以应重点关注年度家庭门诊报销超规定、单次门诊报销超限额等情况。特殊门诊合规性审计，应关注未按特殊门诊相关政策报销的结算情况。
医疗救助审计采集的数据主要是医疗救助花名册（救助者的基本信息、救助金额、疾病名称、救助时间等信息），重点对救助对象进行筛查，查看救助对象是否为参合人员，救助比例、补偿金额是否符合相关规定和计算办法。
医疗保险审计采集的数据具体包含大病保险结算清单（大病保险结算清单信息）、大病保险二次报销花名册（医疗保险二次报销涉及人员、结算单等信息）。应从2个方面入手：大病保险报销政策执行情况审计和大病保险二次报销政策执行情况审计。大病保险报销政策执行情况审计，对满足大病保险报销规定的住院信息是否“应报未报”、新农合结算后个人承担的医药费是否按照相关规定进行报销。大病保险二次报销政策执行情况审计，满足大病保险二次报销结算住院信息是否“应报未报”、大病保险结算后个人承担的医药费是否按照相关政策进行报销。
根据数据分析和比对筛选出的信息仅仅是问题疑点，还需审计人员向被审计单位进一步核实，剔除属于被审计单位提供数据的质量问题造成的筛选误差等因素。例如出（入）院诊断的疾病名称与分级诊疗（重大疾病）花名册疾病名称的出入问题。经过进一步核实确认后，对上述审计查出的问题，当地政府采纳了审计建议，未按病种报销、超病种范围报销、分解住院等问题要求相关部门查明原因并对有关人员进行问责；未落实“一站式”结算政策的问题，采取缩短补偿周期、简化报审流程、加快报销进度等措施，解决报销结算“最后一公里”和“应报尽报”问题；对医保部门由于系统设置和政策执行规定标准不一致原因造成的报销结算不准确等问题，督促相关部门和单位按政策规定更新了报销系统程序和设置，确保健康扶贫政策的精准落实。